Ik meld me aan als lid

Aanhef *

De heer Mevrouw

Kies hier a.u.b. de voor u juiste aanhef.

Uw voornaam *

Vul hier a.u.b. uw voornaam in.

Voorletters *

Vul hier a.u.b. uw initialen in.

Uw achternaam *

Vul hier a.u.b. uw achternaam in.

Indien gehuwd a.u.b. ook uw meisjesnaam!

Adres *

Vul hier a.u.b. straatnaam en straatnummer in.

Postcode *

Vul hier a.u.b. uw postcode in.

Woonplaats *

Vul hier a.u.b uw woonplaats in. Eventueel ook uw land.

Land

Wanneer uw woonplaats buiten Nederland is, vul dan hier a.u.b. in in welk land u woont.

Telefoon

Vul hier a.u.b. uw telefoon nummer in.

Uw e-mailadres *

Vul hier a.u.b uw persoonlijk e-mail adres in.

Geboortejaar

Ongeldige invoer

Ingangsdatum lidmaatschap: *

Vul hier de ingangsdatum van uw lidmaatschap in: dd-mm-jjjj

Betaling contributie *

Ik maak de jaarcontributie over naar ING-rekening nummer: 53 90 460, t.n.v. Lichen Planus Vereniging Nederland te Leidschendam.

Vink hier aan dat u de verschuldigde contributie overmaakt.

Akkoord *

U kunt alleen lid worden van onze vereniging wanneer u akkoord gaat met de lidmaatschapsvoorwaarden.

Ik heb interesse voor de volgende activiteiten

bestuursdeelname
deelname aan een vaste werkgroep
website redactie
eenmalige meewerken aan een klus t.b.v. de vereniging

Ongeldige invoer

Bij velden met een * is een antwoord verplicht.

Aanhef *	De heer Mevrouw Kies hier a.u.b. de voor u juiste aanhef.
Uw voornaam *	Vul hier a.u.b. uw voornaam in.
Voorletters *	Vul hier a.u.b. uw initialen in.
Uw achternaam *	Vul hier a.u.b. uw achternaam in.
	Indien gehuwd a.u.b. ook uw meisjesnaam!
Adres *	Vul hier a.u.b. straatnaam en straatnummer in.
Postcode *	Vul hier a.u.b. uw postcode in.
Woonplaats *	Vul hier a.u.b uw woonplaats in. Eventueel ook uw land.
Land	Wanneer uw woonplaats buiten Nederland is, vul dan hier a.u.b. in in welk land u woont.
Telefoon	Vul hier a.u.b. uw telefoon nummer in.
Uw e-mailadres *	Vul hier a.u.b uw persoonlijk e-mail adres in.
Geboortejaar	Ongeldige invoer
Ingangsdatum lidmaatschap: *	Vul hier de ingangsdatum van uw lidmaatschap in: dd-mm-jjjj
Betaling contributie *	Ik maak de jaarcontributie over naar ING-rekening nummer: 53 90 460, t.n.v. Lichen Planus Vereniging Nederland te Leidschendam. Vink hier aan dat u de verschuldigde contributie overmaakt.
Akkoord *	Ik ga akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden. U kunt alleen lid worden van onze vereniging wanneer u akkoord gaat met de lidmaatschapsvoorwaarden.
Ik heb interesse voor de volgende activiteiten	bestuursdeelname deelname aan een vaste werkgroep website redactie eenmalige meewerken aan een klus t.b.v. de vereniging Ongeldige invoer

	Bij velden met een * is een antwoord verplicht.