• Contact
  • Opzeggen

Ik meld me af als lid van de Lichen Planus Vereniging Nederland

Kies hier a.u.b. de voor u juiste aanhef.
Vul hier a.u.b. uw voornaam in.
Vul hier a.u.b. uw initialen in.
Vul hier a.u.b. uw achternaam in.
Indien gehuwd a.u.b. ook uw meisjesnaam!
Vul hier a.u.b. straatnaam en straatnummer in.
Vul hier a.u.b. uw postcode in.
Vul hier a.u.b uw woonplaats in. Eventueel ook uw land.
Wanneer uw woonplaats buiten Nederland is, vul dan hier a.u.b. in in welk land u woont.
Vul hier a.u.b. uw telefoon nummer in.
Vul hier a.u.b uw persoonlijk e-mail adres in.
Ongeldige invoer
Bij velden met een * is een antwoord verplicht.

Na verzending ontvangt u ter bevestiging een automatisch gegenereerd e-mailbericht dat uw lidmaatschap per 31 december van het lopende jaar zal worden beëindigd mits verzonden voor 1 december van dat jaar en er geen contributie achterstand bestaat.